ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY. W UMUR 22 TH G2P0A1 UK 39 MGG 6 HR DENGAN KALA I FASE AKTIF

DI RS UMI BAROKAH BOYOLALI

Tanggal / jam               : 22 Januari 2011 / 08.15 WIB

Tempat praktek           : RS Umi Barokah

I.            PENGKAJIAN DATA

A.    Data subyektif

1.      Biodata:

Nama klien: Ny. W Umur: 22 th Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: ibu rumah tangga Alamat: Lanjaran, Musuk, Boyolali

Nama Suami: Tn. G Umur: 22 Th Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Swasta

2.      Keluhan utama: ibu mengatakan bahwa ia merasakan perutnya mules dan kenceng-kenceng sejak tadi malam (23.00 wib) dan mengeluarkan lender darah

3.      Riwayat haid

™ Menarche        : 13 tahun

™ Lamanya         : 6 hari

™ Siklus              : 28 hari

™ Banyak            : 2 kali ganti pembalut perhari

™ Keluhan           : tidak ada

4.      Riwayat kehamilan sekarang

a.       GPA                : G2P0A1

b.      HPHT              : 18 April 2010            HPL                : 25 Maret 2011

c.       Umur kehamilan          : 39 minggu 6 hari

d.      Gerakan janin              :15 x/hari, gerakan terakhir: 3x/10 menit

e.       ANC               : 4 x di bidan

f.       Imunisasi TT

™ TT I           :8 Agustus 2010          UK      : ± 16 minggu

™ TT II          : 8 September 2010     UK      : ± 20 minggu

g.      Keluhan-keluhan pada:

™ Trimester I             : mual-mual

™ Trimester II           : tidak ada

™ Trimester III          : sering kencing

5.      Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu:

No	G P A	Umur kehamilan	Jenis kelamin	Jenis persalinan	Komplikasi/ Penyulit	penolong	Keadaan nifas
1.	G1	± 6 mggu	-	-	-	-	-
2.	G2	Hamil sekarang

6.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan yang lalu : ibu mengatakan tidak pernah merasakan gejala

™ Jantung: berdebar-debar dan mudah lelah ™ TBC: batuk terus menerus lebih dari 2 minggu ™ Ashma: sesak nafas ™ DM: luka yang tidak sembuh-sembuh ™ Hipertensi: pusing sekali ™ Hepatitis: kuku, mata dan kulit berwarna kuning

™  Epilepsy: kejang-kejang ™  Penyakit kelamin ™  GO: kencing nanah ™  HIV-AIDS: mudah sakit, diare, berat badan turun drastis ™  Lain-lain: tidak ada

b.      Riwayat kesehatan sekarang: ibu mengatakan bahwa saat ini dirinya tidak sedang menderita penyakit apapun

c.       Riwayat penyakit keluarga: ibu mengatakan bahwa,

1.      Penyakit/kelainan dlm keluarga: tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis, PMS dan penyakit menurun seperti Diabetes militus dan jantung

2.      Keturunan kembar: tidak ada

3.      Lain-lain: tidak ada

7.      Pola kebiasaan sehari-hari

a.       Nutrisi

Frekuensi Porsi Jenis makanan Keluhan Makanan pantang

2 x/hari 1 piring  Nasi, sayur, lauk Tidak ada Tidak ada

b.      Eliminasi

Frekuensi BAK Keluhan Frekuesi BAB Keluhan

4-5 x/hari Tidak ada 1 x/hari Tidak ada

c.       Tidur

Siang Malam Keluhan

± 1-2 jam ± 7-8 jam Tidak ada

8.      Riwayat KB

™ Kontrasepsi yang pernah digunakan   : belum pernah

™ Lamanya                                             : -

™ Keluhan                                               : -

™ Rencana KB                                        : ya

™ Jenis kontrasepsi                                 : suntik 3 bulan

™ Kapan                                                  : segera setelah masa nifas

™ Tanggapan suami                                : sangat mendukung

™ Jumlah anak yang diinginkan              : 2 anak

9.      Keadaan psiko-sosial

a.       Perasaan menghadapi persalinan         : ibu agak takut dengan persalinannya karena merupakan pengalaman pertama

b.      Dukungan keluarga                 : sangat mendukung

c.       Adat menghadapi persalinan  :tidak ada

d.      Kebiasaan hidup                     :

- Merokok dan minuman keras        : tidak pernah

- Minum jamu                                  : tidak pernah

B.     Data Obyektif

1.      Tanda-tanda vital

a.       Keadaan umum: Baik      

b.      Kesadaran: Composmentis

c.       Tensi          : 120/80 mmHg

d.      Nadi          : 84 x/menit

e.       Suhu          : 36,2 ºC

f.       Pernafasan: 24 x/menit

2.      Pengukuran tinngi badan dan berat badan

a.       Tinggi badan         : 160 cm

b.      BB sebelum hamil : 55 kg

c.       BB sekarang          : 67 kg

3.      Kepala dan leher

a.       Wajah                    : tidak odema, tidak ada kloasma

b.      Mata                      : konjungtiva tidak anemis, sclera tidah ikterik

c.       Telinga OMA/OMP: tidak OMA/OMP, simetris, bersih

d.      Gusi dan gigi         : gusi tidak bengkak, tidak mudah berdarah, gigi lengkap, tidak berlubang, tidak ada caries dentis

e.       Leher                     : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan parotis

f.       Payudara               : bentuk dan besar simetris, tidak ada benjolan, putting menonjol, hiperpigmentasi pada papilla dan areola, pengeluaran kolostrum

g.      Ekstremitas           :

-	-
-	-

ü  Odema :         

ü  Kuku jari        : agak pucat

ü  Varices           : tidak ada

ü  Reflek patella : +/+

h.      Abdomen

ü  Luka bekas operasi      : tidak ada

ü  TFU                             : 36 cm

ü  Gerakan janin              : ada

ü  Kontraksi uterus          : 4 x 10 menit

Durasi                          : 35 detik

Intensitas                     : kuat

ü  Palpasi abdomen

Leopold I        : TFU teraba 2 jari di bawah Px, fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II       : kanan  teraba keras, memanjang seperti papan (punggung), kiri teraba kecil-kecil (ekstremitas)

Leopold III     : bagian terbawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)

 Leopold IV    : tangan divergen, kepala masuk panggul 3/5 bagian

ü  Pemeriksaan Osborn   : tidak dilakukan

ü  DJJ      : teratur, 11-12-12=140 x/menit

i.        Genetalia eksterna

ü  Vagina:            varices : tidak ada

Infeksi : tidak ada

Cairan  : lendir darah

ü  Kelenjar bartolini:       Odema                        : tidak ada

Masa/kista       : tidak ada

Cairan              : tidak ada

j.        Anus dan rectum   : tidak ada haemoroid

k.      Pemeriksaan dalam (vagina toucher)

• Vagina             : membuka
• Portio              : menipis
• Pembukaan      : 7 cm
•  Kulit ketuban  : utuh
•  Presentasi        : kepala
• Penurunan kepala: 3/5
• Ubun-ubun kecil di jam: jam 11

l.        Pemeriksaan laboratorium

• Glukosa urine              : tidak dilakukan
• Protein urine                : tidak dilakukan
• Golongan darah          : B/Rh +
• Hb                               : 12,1 g/dl
• Lain-lain                      : tidak ada

m.    Pemeriksaan penunjang lain

• USG    : tidak dilakukan
• Lain-lain: tidak dilakukan

II.            MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

Tanggal: 22 Januari 2011                    Jam: 08.25 wib

a.       Diagnose kebidanan

Ny. W umur 22 th G2P0A1, UK 39mgg 4hr hamil aterm, janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk paggul 3/5 bagian, dengan kala I fase aktif.

• Dasar subyektif           : ibu mengatakan bahwa perutnya kenceng-kenceng sejak jam 23.00 wib serta mengeluarkan lendr darah, ini merupakan kehamilannya yang ke 2, keguguran 1 x.
• Dasar obyektif                        : palpasi Leopold I: TFU dua jari di bawah Px, fundus teraba bokong; Leopold II: puka, kiri ekstremitas janin; Leopold III: teraba kepala; Leopold IV: kepala masuk panggul 3/5 bagian; DJJ=140x/menit; VT pembukaan 7 cm.

b.      Masalah

Tidak ada

c.       Mengantisipasi diagnose

Tidak ada

III.            MENGANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.            MENETAPKAN KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V.            MENYUSUN RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

Tanggal/jam : 22 Januari 2011/08.30 wib

1.      Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan

2.      Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi

3.      Ajarkan pada ibu ubtuk menarik nafas panjang jika ada his

4.      Anjurkan ibu untuk makan atau minum saat tidak ada his

5.      Anjurkan pada ibu untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap

6.      Anjurkan ibu untuk miring kiri

VI.            PELAKSANAAN TINDAKAN

Tanggal/jam: 22 Januari 2011/ 08.35 wib

1.      Mengobservasi KU, TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/ bila ada keluhan yang meliputi TD, S, N, R, kontraksi, pembukaan, produksi urine dan DJJ setiap setengah jam.

2.      Mempersiapkan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi

• Diri: clemek plastic, topi, kaca mata, masker, handscoon, sepatu both
• Alat:

a.       Partus set: Bak instrument berisi: handscoon steril, 2 klem tali pusat, 1 guntung tali pusat, 1 gunting episiotomy, setengah kocker, benang tali pusat/klem tali pusat, kasa steril.

b.      Hetting set: bak instrument berisi 1 naldfoeder, 1 gunting benang, 1 jarum otot, 1 jarum kulit, catgut secukupnya, kasa steril.

1 spuit 3 cc, lidocain 1% 2 ampul

c.       Obat-obatan untuk ibu dan bayi

• Untuk ibu: 1 ampul oksitosin 10 IU, 1 ampul metergine 0,2 mg, cairan infuse RL, 1 infus set
• Untuk bayi: tetes mata anti biotic, 1 ampul vit K, 1 unit vaksin Hepatitis (uniject)

d.      Perlengkapan lain

Tempat placenta, tempat pakaian kotor, tempat sampah, bengkok, kapas DTT, kom klorin, timbangan bayi, metlin, pengukur panjang bayi.

e.       Alat resusitasi

Penghisap lender (suction), tabung O₂, balon sungkup, headbox.
f. Tempat: bersih, aman, tenang, ruangan hangat, penerangan cukup, ada meja yang bersih dan mudah terjangkau tangan penolong, bed.

3.      Mengajarkan pada ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, yaitu menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan pelan-pelan melalui mulut untuk relaksasi dan mengurangi rasa nyeri saat ada his.

4.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk menambah tenaga sat meneran nanti

5.      Menganjurkan pada ibu untuk tidak meneran sat ada his sebelum pembukaan lengkap karena akan menyebabkan odema jalan ahir sehingga akan mempersulit kelahiran bayi.

6.      Menganjurkan pada ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi darah dan mempercepat penurunan kepala bayi

VII.            EVALUASI

Tanggal/ jam: 22 Januari 2011/10.45 wib

1.      Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan sudah dilakukan

2.      Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi sudah dilakukan

3.      Ibu sudah mengerti dan sudah menarik nafas panjang jika ada his

4.      Ibu bersedia untuk makan atau minum saat tidak ada his

5.      Ibu bersedia untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum lengkap

6.      Ibu bersedia untuk miring kiri

DATA PERKEMBANGAN I

Kala II

Tgl/jam		CATATAN PERKEMBANGAN
22 Januari 2011  10.45 10.46 10.50 10.52	S O A P	Ibu mengatakan bahwa perutnya semakin sakit dan kenceng-kenceng semakin sering serta merasa ingin BAB dan meneran KU: baik                       Kesadaran: composmentis TD: 110/90 mmHg        DJJ: 144 x/menit N: 88 x/menit               His: 5x10 menit   S: 36,5 ºC                     Durasi: 45 detik R: 24 x/1                      penurunan kepala: 0/5 VT: pembukaan 10 cm portio tidak teraba, presentasi kepala, tidak ada bagian yang menumbung, adanya tekanan spinkter anii, vulva membuka, perineum menonjol. Ny. W umur 22 th G2P0A1, umur kehamilan 39 mgg 4 hari, hamil aterm, janin tunggal, hidup, puka, preskep dengan inpartu kala II 1.      Informasikan hasil pemeriksaan, menginformasikan hasil pemeriksaan yaitu: KU: baik, kesadaran: composmentis, TD: 110/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,5 ºC, R: 24 x/menit, DJJ: 144x/menit, his: 5x10 menit, durasi 45 detik, penurunan kepala 0/5, VT pembukaan lengkap, portio tidak teraba, presentasi kepala tidak ada bagian yang menumbung, adanya tekanan spinkter anii, vulva membuka, perineum menonjol. ibu sudah tahu hasil pemeriksaan. 2.      Informasikan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam proses persalinan pembukaan lengkap, menginformasikan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam proses persalinan pembukaan lengkap dan ibu boleh meneran saat ada his dengan menarik nafas panjang dari hidung kemudian meneran tanpa mengeluarkan suara, dagu menempel dada, ibu sudah mengerti. 3.      Tolong kelahiran bayi, menolong kelahiran bayi dengan 58 APN, bayi lahir spontan JK perempuan, hidup, menangis kuat, tidak cacat 4.      Lakukan penanganan BBL, melakukan penanganan BBL a.       Menilai bayi, letakkan di atas perut ibu, APGAR score 7/9, menangis kuat, anus berlubang, tidak cacat b.      Segera mengeringkan bayi, selimuti bayi c.       Memotong tali pusat: klem tali pusat ±3cm dari umbilicus, kemudian urut isi tali pusat kearah maternal, klem kedua ±2cm dari klem pertama, meregangkan tali pusat hati-hati dan melindungi bayi dari guntingan dengan jari, menggunting tali pusat di antara ke dua klem d.      IMD

DATA PERKEMBANGAN II

Kala III

Tanggal/jam		CATATAN PERKEMBANGAN
22 Januari 2011 11.00 11.01 11.04 11.05	S O A  P	Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules-mules KU: baik                       Kesadaran: composmentis TD: 110/90 mmHg        N: 88 x/menit               S: 36,5 ºC                  R: 24 x/1 Placenta belum lahir, kontraksi kuat, TFU setinggi pusat, tali pusat bertambah panjang, keluar semburan darah tiba-tiba, uterus globuler. Ny. W umur 22 th P1A1 dengan kala III 1.      lakukan manajemen aktif kala III, melakukan manajemen aktif kala III ü  Oksitosin 10 IU, IM ü  Melakukan penegangan tali pusat terkendali ü  Melakukan masase fundus uteri Placenta lahir lengkap pervaginam jam 11.10 wib, kotiledon lengkap, selaput sentral, perdarahan 100 cc, TFU 2 jari di bawah pusat. 2.      Periksa perineum, memeriksa perineum dengan mendekapkan kasa steril di perineum untuk mengetahui mengetahui ada tidaknya laserasi jalan lahir, setelah diperiksa tidak ada luka jalan lahir 3.      Ajarkan ibu/keluarga/pendamping masase fundus uteri, mengajarkan ibu/keluarga/pendamping masase fundus uteri untuk menimbulkan kontraksi yang baik sehingga tidak terjadi perdarahan, ibu dan keluarga sudah melakukan masase secara bergantian

DATA PERKEMBANGAN III

Kala IV

Tanggal/jam		CATATAN PERKEMBANGAN
22 Januari 2011 11.20 11.21 11.24 11.25	S O A P	Ibu Mengatakan Bahwa Perutnya Masih Mules-Mules KU: Baik                       Kesadaran: Composmentis TD: 110/70 mmHg        R: 24x/menit N  : 84 x/menit               S: 36,7 ºC Ny. W umur 22 th P1A1 dengan kala III 1.      Observasi KU, TTV, PPV, kontraksi, perdarahan, dan kandung kemih, mengobservasi KU, TTV, PPV, kontraksi, perdarahan, dan kandung kemih dengan hasil:

Jam ke	Waktu	TD (mmHg)	N (x/1)	S (ºC)	TFU	Kontraksi	Kandung kemih	Perdarahan (cc)
I	11.20 11.35 11.50 12.05	110/70 110/70 120/80 120/80	84 84 86 86	36,7	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Kuat Kuat Kuat Kuat	Kosong Kosong Kosong Kosong	80 50 50 40
II	12.35 13.05	120/80 120/80	86 86	36,5	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Kuat Kuat	Kosong Kosong	20 20

2.      Bersihkan ibu dengan disibin dan diganti pakaian dengan pakaian yang bersih, ibu sudah disibin dan diganti pakaiannya. 3.      Dekatkan bayi pada ibu, mendekatkan bayi pada ibu untuk disusui, ibu sudah menyusui bayinya. 4.      Lengkapi partograf, melengkapi partograf, partograf sudah dilengkapi. 5.      Pindahkan ibu ke kamar nifas, memindahkan ibu ke kamar nifas setelah 2 jam post partum, ibu akan di pindahkan kekamar nifas jam 13.05 wib. 6.      Bereskan alat, tempat dan bersihkan diri. Membereskan alat, tempat dan membersihkan diri, sudah dilakukan.